DAFTAR SYARAT UNTUK SURAT IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA)

DAFTAR SYARAT UNTUK SURAT IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA)

1 Surat Permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur. NTT Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi NTT dan tembusan disampaikan pada Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi NTT
2 Foto Copy KTP Pemohon (PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
3 Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan/ Perorangan (Keterangan dari Kelurahan/Desa) (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
4 Foto Copy IPT/IMB (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
5 Buku Rencana Pengambilan Air Tanah (Memuat Rencana/Analisis Kebutuhan Air) (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
6 Untuk permohonan dengan debit 50 L/dtk atau lebih besar harus dilengkapi dengan dokumen AMDAL dan bagi permohonan dengan debit kurang dari 50 L/dtk dilengkapi dengan UKL/UPL yang dikeluarkan oleh Dinas Lingkungan Hidup (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
7 Foto Copy Izin Lingkungan (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
8 Bagi permohonan SIPPA sumur bor ke-lima atau jumlah pengambilan air tanah 50 L/dtk atau lebih besar pada kawasan kurang dari 10 Ha harus melampirkan bukti kepemilikan sumur pantau yang dilengkapi dengan alat perekam otomatis muka air tanah (Automatic Water Level Recorder-AWLR) (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
9 Rekomendasi dari Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi NTT
10 Peta situasi lokasi titik sumur dengan skala 1: 10.000 atau lebih besar, dan Peta Topografi dengan skala 1:50.000 yang dilengkapi dengan koordinat geografis (UTM) titik sumur bor produksi atau sumur pasak/gali (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
11 Gambar konstruksi sumur bor atau sumur pasak/gali (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
12 Hasil uji kualitas air tanah berisi parameter fisika dan kimia air tanah yang paling tidak memuat informasi kadar DHL dan TDS air sumur dari laboratorium terakreditasi minimal 6 (enam) bulan terakhir (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
13 Surat Izin Pemakaian dan Pengusahaan Air Tanah (SIPPA) Pertama (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
14 SIPPA Daftar Ulang Terakhir (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
15 Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Air Tanah 3 Bulan Terakhir (Wajib Untuk Daftar Ulang) (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
16 Laporan Volume Pengambilan Air Selama 6 Bulan Terakhir (Wajib Untuk Daftar Ulang) (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
17 Foto copy sertifikat BPJS Kesehatan/surat keterangan kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum memiliki BPJS Kesehatan) (IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPPA) SUMUR BOR/PASAK/GALI BARU)
18 SIPPA Pertama (PERPANJANGAN)
19 SIPPA Daftar Ulang Terakhir (PERPANJANGAN)
20 Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Air Tanah 3 Bulan Terakhir (Wajib untuk Daftar Ulang) (PERPANJANGAN)
21 Laporan Volume Pengambilan Air Selama 6 Bulan Terakhir (Wajib Untuk Daftar Ulang) (PERPANJANGAN)
22 Hasil uji kualitas air tanah berisi parameter fisika dan kimia air tanah yang paling tidak memuat informasi kadar DHL dan TDS air sumur dari laboratorium terakreditasi minimal 6 (enam) bulan terakhir (PERPANJANGAN)
23 Peta situasi lokasi titik sumur dengan skala 1:10.000 atau lebih besar dan Peta Topografi dengan skala 1:50.000 yang dilengkapi dengan koordinat geografis (UTM) titik sumur bor produksi atau sumur pasak/gali (PERPANJANGAN)
24 Foto Copy BAP Pemasangan dan Penyegelan Meter Air (Wajib Untuk Daftar Ulang) (PERPANJANGAN)

Comments are closed.