| 1 | Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT |
| 2 | Foto copy KTP Pimpinan Cabang PAK (IZIN BARU) |
| 3 | Foto Copy NPWP (IZIN BARU) |
| 4 | Surat Penunjukan dari PAK Pusat sebagai cabang PAK (IZIN BARU) |
| 5 | Foto copy Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jendral (IZIN BARU) |
| 6 | Foto copy Akta Pendirian Cabang (IZIN BARU) |
| 7 | Surat Pengangkatan Kepala Cabang dari Direktur PAK Pusat (IZIN BARU) |
| 8 | Denah bangunan kantor/ruangan beserta fungsi dan ukurannya (IZIN BARU) |
| 9 | Peta lokasi (IZIN BARU) |
| 10 | Surat ijin (SITU, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan) (IZIN BARU) |
| 11 | Foto copy IMB / Status bangunan (milik sendiri lampirkan bukti kepemilikan dan bila sewa lampirkan fotocopy perjanjian sewa menyewa minimal 2 tahun) (IZIN BARU) |
| 12 | Surat Pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas materai Rp. 6.000,- (IZIN BARU) |
| 13 | Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis di atas materai Rp 6.000,- (IZIN BARU) |
| 14 | Foto copy Ijazah dari Penanggung Jawab teknis (IZIN BARU) |
| 15 | Foto copy KTP Penanggung jawab teknis (IZIN BARU) |
| 16 | Foto copy Ijazah dan sertifikat penunjang dari tenaga teknisi (khusus untuk yang menyalurkan alat kesehatan elektronik) (IZIN BARU) |
| 17 | Daftar harga peralatan (IZIN BARU) |
| 18 | Brosur Peralatan (IZIN BARU) |
| 19 | Pas foto berwarna pemohon (ber-jas) sebanyak 2 lembar ukuran 3 x 4 cm (IZIN BARU) |
| 20 | Foto copy sertifikat BPJS Kesehatan/surat keterangan kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum memiliki BPJS Kesehatan) (IZIN BARU) |
| 21 | Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT (IZIN BARU) |
| 22 | Foto Copy KTP Pimpinan Cabang PAK (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 23 | Foto Copy NPWP (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 24 | Foto Copy Surat Izin Cabang PAK yang sudah dimiliki (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 25 | Foto Copy Surat Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jenderal (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 26 | Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 27 | Foto Copy Akta Pendirian cabang (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 28 | Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PAK Pusat (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 29 | Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 30 | Pas foto berwarna pemohon (ber-jas) sebanyak 2 lembar ukuran 3 x 4 cm (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
| 31 | Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT (PERGANTIAN KEPALA CABANG) |
Jl. Basuki Rahmat No. 1, Naikolan, Kupang - NTT
+62-380 821827
dpmptsp.nttprov@gmail.com
Bahasa Indonesia
English
简体中文