DAFTAR SYARAT UNTUK PENGAKUAN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN

DAFTAR SYARAT UNTUK PENGAKUAN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN

1 Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT
2 Foto copy KTP Pimpinan Cabang PAK (IZIN BARU)
3 Foto Copy NPWP (IZIN BARU)
4 Surat Penunjukan dari PAK Pusat sebagai cabang PAK (IZIN BARU)
5 Foto copy Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jendral (IZIN BARU)
6 Foto copy Akta Pendirian Cabang (IZIN BARU)
7 Surat Pengangkatan Kepala Cabang dari Direktur PAK Pusat (IZIN BARU)
8 Denah bangunan kantor/ruangan beserta fungsi dan ukurannya (IZIN BARU)
9 Peta lokasi (IZIN BARU)
10 Surat ijin (SITU, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan) (IZIN BARU)
11 Foto copy IMB / Status bangunan (milik sendiri lampirkan bukti kepemilikan dan bila sewa lampirkan fotocopy perjanjian sewa menyewa minimal 2 tahun) (IZIN BARU)
12 Surat Pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas materai Rp. 6.000,- (IZIN BARU)
13 Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis di atas materai Rp 6.000,- (IZIN BARU)
14 Foto copy Ijazah dari Penanggung Jawab teknis (IZIN BARU)
15 Foto copy KTP Penanggung jawab teknis (IZIN BARU)
16 Foto copy Ijazah dan sertifikat penunjang dari tenaga teknisi (khusus untuk yang menyalurkan alat kesehatan elektronik) (IZIN BARU)
17 Daftar harga peralatan (IZIN BARU)
18 Brosur Peralatan (IZIN BARU)
19 Pas foto berwarna pemohon (ber-jas) sebanyak 2 lembar ukuran 3 x 4 cm (IZIN BARU)
20 Foto copy sertifikat BPJS Kesehatan/surat keterangan kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum memiliki BPJS Kesehatan) (IZIN BARU)
21 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT (IZIN BARU)
22 Foto Copy KTP Pimpinan Cabang PAK (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
23 Foto Copy NPWP (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
24 Foto Copy Surat Izin Cabang PAK yang sudah dimiliki (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
25 Foto Copy Surat Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jenderal (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
26 Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
27 Foto Copy Akta Pendirian cabang (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
28 Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PAK Pusat (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
29 Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
30 Pas foto berwarna pemohon (ber-jas) sebanyak 2 lembar ukuran 3 x 4 cm (PERGANTIAN KEPALA CABANG)
31 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT (PERGANTIAN KEPALA CABANG)

Comments are closed.