| 1 | Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi NTT dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dan Kepala Balai POM Kupang |
| 2 | Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM |
| 3 | Susunan Daftar Nama Dewan Direksi |
| 4 | Foto Copy KTP/Identitas Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas (pemilik) |
| 5 | Surat pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas meterai Rp 6000,- dari masing-masing anggota Dewan Direksi |
| 6 | Foto Copy SIUP |
| 7 | Foto Copy TDP |
| 8 | Foto Copy NPWP |
| 9 | Foto Copy bukti penguasaan tanah dan bangunan |
| 10 | Surat Pernyataan Kesanggupan Penggelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) |
| 11 | Persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota |
| 12 | Surat Pernyataan kesediaan bekerja penuh dari Tenaga Teknis Kefarmasian sebagai penanggung jawab |
| 13 | Foto copy Surat pengangkatan penanggung jawab dan Pimpinan Perusahaan |
| 14 | Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian |
| 15 | Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan |
| 16 | Bentuk sediaan yang akan diproduksi |
| 17 | Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisional yang akan dibuat |
| 18 | Daftar Jumlah Tenaga Kerja Dan Tempat Penugasannya |
| 19 | Foto copy sertifikat BPJS Kesehatan/surat keterangan kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum memiliki BPJS Kesehatan) |
| 20 | Rekomendasi dari Balai POM setempat |
| 21 | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi NTT |
Jl. Basuki Rahmat No. 1, Naikolan, Kupang - NTT
+62-380 821827
dpmptsp.nttprov@gmail.com
Bahasa Indonesia
English
简体中文