| 1 | Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Dinas Pekerjaan Umum Provinsi NTT |
| 2 | Profil Pemohon yang memuat : 1) Nama, alamat dan pekerjaan pemohon; 2) Maksud dan tujuan penggunaan air; 3) Rencana tempat dan lokasi penggunaan |
| 3 | Gambar lokasi atau peta situasi disertai dengan titik koordinat lokasi |
| 4 | Cara pengambilan dengan disertai gambar desain |
| 5 | Bangunan pengambilan dan pembuangan air |
| 6 | Spesifikasi teknis bangunan pengambilan air |
| 7 | Tanggal dimulainya pengambilan air dan jadwal serta jangka waktu penggunaan air yang diinginkan |
| 8 | Proposal Teknis atau Penjelasan Penggunaan Air |
| 9 | Berita acara hasil pertemuan konsultasi masyarakat |
| 10 | Foto Copy KTP / Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan / Surat Keterangan Keberadaan Kelompok dari Kepala Desa atau Lurah |
| 11 | Izin Lingkungan dan Persetujuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan atau Izin Lingkungan dan Rekomendasi Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup - Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Instansi yang Berwenang |
| 12 | Rekomendasi Dinas Pekerjaan Umum Provinsi NTT |
| 13 | Surat Tanda Setoran (STS) |
Jl. Basuki Rahmat No. 1, Naikolan, Kupang - NTT
+62-380 821827
dpmptsp.nttprov@gmail.com
Bahasa Indonesia
English
简体中文